<Variable>Indiquez vos nom et prénom, adresse et numéro de compte.</Variable>

À <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable>

Objet : demande de certificat de non paiement

<Citation>Madame</Citation>/<Citation>Monsieur</Citation>,

Le chèque n° <Citation>numéro du chèque sans provision</Citation> d'un montant de <Citation>montant du chèque</Citation> euros établi à mon ordre par <Citation>nom et prénom de l'émetteur du chèque</Citation> tiré sur<Variable> banque de l'émetteur</Variable> a été rejeté depuis plus de 30 jours pour insuffisance de provision.

Je vous prie donc de bien vouloir m'adresser un certificat de non-paiement en vue d'une éventuelle saisie.

Cordialement,